Приказ Минздрава Мурманской области от 21.10.2015 N 481 "Об утверждении методических рекомендаций по организации медицинской помощи в случае преждевременных родов"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 октября 2015 г. № 481
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572Н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", клинических рекомендаций (протокол лечения) "Преждевременные роды", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в случае преждевременных родов приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Методические рекомендации по организации медицинской помощи в случае преждевременных родов (группы риска по преждевременным родам) и схемы маршрутизации пациентов (далее - алгоритм).
1.2. Отчетную форму по анализу преждевременных родов.
2. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Мурманской области, обеспечить:
2.1. Оказание медицинской помощи женщинам с преждевременными родами (группы риска по преждевременным родам) в соответствии с утвержденными алгоритмами, федеральными клиническими рекомендациями "Преждевременные роды" (письмо от 17.12.2013 № 15-4/10/2-9480), показаниями для госпитализации, утвержденными приказами Министерства.
2.2. Наличие в учреждениях тест-систем для выявления маркера преждевременных родов при сроке беременности до 34 недель, современных лекарственных препаратов для проведения токолиза с целью возможности проведения профилактики респираторного-дистресс-синдрома плода и переводом беременной (внутриутробного трансфера плода) в ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр", лекарственных препаратов для проведения заместительной сурфактантной терапии новорожденным при преждевременных родах.
2.3. Своевременную транспортировку женщин с преждевременными родами (при условии транспортабельности) в ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" в сопровождении среднего медицинского работника (при отсутствии необходимости проведения токолиза) или врача акушера-гинеколога (при необходимости проведения токолиза во время транспортировки) с обязательным предварительным информированием специалистов акушерского консультативно-диагностического центра (далее - АДКЦ) ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" о внутриутробном трансфере ребенка.
2.4. Передачу информации специалистам АДКЦ ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" и реанимационно-консультативного центра (далее - РКЦ) МБУЗ "Мурманская детская городская клиническая больница" в случае невозможности транспортировки и ожидании преждевременных родов в родильных отделениях I и II акушерской группы для совместного принятия решения о тактике ведения пациентки и новорожденного (в том числе вызов реанимационной бригады неонатолога "на себя").
2.5. Проведение анализа всех случаев преждевременных родов по учреждению с указанием наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи, в том числе соблюдения утвержденного алгоритма, принимаемых мерах по их устранению, и ежеквартальное направление информации курирующему специалисту ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, по утвержденной форме.
3. Главному врачу ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" Прялухину А.Н. обеспечить:
3.1. Взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области в случае преждевременных родов (в том числе высокого риска преждевременных родов) согласно утвержденному алгоритму.
3.2. Проведение анализа дефектов оказания медицинской помощи при учреждениях I и II группы с привлечением внештатных специалистов Министерства (Залесного А.В., Михайлова Н.И.).
3.3. Ежеквартальное направление обобщенной информации по дефектам оказания медицинской помощи при преждевременных родах, в том числе о нарушениях маршрутизации, с оценкой достаточности принимаемых учреждениями мер и предложений по их устранению в Министерство в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
4. Главному врачу МБУЗ "Мурманская детская городская клиническая больница" Капиносову А.А. обеспечить:
4.1. Взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области в случае преждевременных родов (в том числе высокого риска преждевременных родов) согласно утвержденному алгоритму.
4.2. Совместное принятие решения о транспортабельности недоношенного новорожденного с АДКЦ "Мурманский областной перинатальный центр" (в том числе о необходимости выезда консультационно-реанимационной бригады).
4.3. Госпитализацию в МБУЗ "Мурманская детская городская клиническая больница" недоношенных новорожденных, имеющих хирургическую патологию.
5. Главному врачу ГОКУЗ "Мурманский территориальный центр медицины катастроф" Буянову В.М. обеспечить:
5.1. Взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области в случае преждевременных родов (в том числе высокого риска преждевременных родов) согласно утвержденному алгоритму.
5.2. Совместное принятие решения с АДКЦ ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" и РКЦ МБУЗ "Мурманская детская городская клиническая больница" по вопросу выезда консультационно-реанимационной бригады для своевременного оказания медицинской помощи и транспортировки недоношенного новорожденного.
5.3. Транспортировку всех недоношенных новорожденных по показаниям в ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" и МБУЗ "Мурманская детская городская клиническая больница".
6. Специалистам управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения Министерства (Пашковскому М.М. и Гаенко Е.В.) обеспечить мониторинг выполнения медицинскими организациями утвержденного алгоритма и рассмотрение материалов на заседании Координационного Совета по организации медицинской помощи.
7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Ушакову Л.Г.
Министр
здравоохранения Мурманской области
В.Г.ПЕРЕТРУХИН
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 21 октября 2015 г. № 481
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И СХЕМЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка, формируют в 60 - 70 % раннюю неонатальную и детскую смертности. Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5 - 7 % и не имеет тенденции к снижению. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние ПР (22 - 27 недель), ранние ПР (28 - 33 недели) и собственно ПР (34 - 37 недель). Это обусловлено тем, что этиология преждевременных родов, особенности их ведения и исходы на этих этапах беременности различны.
Целью внутриутробного трансферта является отсрочка родов либо до завершения развития плода, либо в краткосрочной перспективе - на достаточное время, чтобы иметь возможность помещения in utero в центр с ОРИТ или возможность ввести кортикостероиды для ускорения развития легких грудного ребенка. В раннем внутриутробном возрасте (между 23 и 27 неделями) выживаемость, по сообщениям, увеличивается на 3 % с каждым дополнительным днем, проведенным in utero, что иллюстрирует возможные преимущества токолиза. С отсрочкой родов посредством токолиза связана существенная экономия средств для больниц вследствие уменьшения продолжительности необходимого пребывания в ОРИТ.
Токолитики являются средствами, используемыми для подавления или прекращения сокращений матки с целью отсрочить роды, которые могут начаться до 34 недели беременности. Существуют три основных с клинической точки зрения преимущества при использовании токолитиков: отсрочка родов для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, организации перемещения in utero в ОРИТН со специальным оборудованием для обеспечения оптимального ухода за новорожденным ребенком, отсрочка родов с целью продолжения развития и роста. При выборе токолитиков предпочтение следует отдать современному препарату, не имеющему побочных эффектов, - трактоцилу.
ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов или (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25 - 30 % для гинекологического исследования и 35 - 40 % для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга;
- тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94 %.
Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.
Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза и оценки возможности транспортировки пациентки. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен и транспортировка противопоказана.
Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности (тонус матки). При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1 %. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника - спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:
1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.
2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).
3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.
4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.
СХЕМЫ ТОКОЛИЗА
1. Гексопреналина сульфат.
Массивный токолиз начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5 - 10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин.
При проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза - 430 мкг.
При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.
При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида, указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.
Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
При использовании бетта2-адреномиметиков необходимы:
- контроль ЧСС матери каждые 15 минут;
- контроль АД матери каждые 15 минут;
- контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;
- контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
- аускультация легких каждые 4 часа;
- контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.
Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна и дает ряд побочных эффектов.
2. Блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин.
Токолиз проводится в течение 48 часов с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр. Поддерживающая терапия не эффективна. Препарат не зарегистрирован в РФ как токолитик, в связи с чем необходимо письменное информированное согласие пациентки на применение препарата.
Схемы применения нифедипина:
20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3 - 8 часов в течение 48 часов по показаниям.
Максимальная доза - 160 мг/сутки или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:
- постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
- измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
3. Ингибиторы циклооксигеназы - индометацин (применяется до 32 недель беременности) начиная с 50 - 100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).
4. Блокаторы рецепторов окситоцина - атозибан (трактоцил) (24 - 33 недели).
Атозибан вводят внутривенно в 3 последовательных этапа:
1. Вначале в течение 1 минуты вводят 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг).
2. Сразу после этого в течение 3 часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час, или 8 капель в минуту).
3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атозибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час, или 3 капли в минуту)
Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов, максимальная доза на курс - не более 330 мг. В настоящее время является самой безопасной и эффективной схемой токолиза.
ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
Схемы применения:
1. 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор).
2. 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов.
3. 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка.
Схемы применения:
- ампициллин - начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 4 часа до родоразрешения;
- цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;
- при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения.
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 21 октября 2015 г. № 481
ОТЧЕТНАЯ ФОРМА
ПО АНАЛИЗУ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Название медицинской организации:
Информация о выполнении этапности действий
Количество преждевременных родов
Количество преждевременных родов за квартал
Количество преждевременных родов с нарастающим итогом, итого
Причины отсутствия выполнения алгоритма (указать в графах со значением нет)
в сроке 22 - 24 нед.
в сроке 24 - 33 нед.
в сроке 33 нед. и более
1. Мероприятия при угрожающих преждевременных родах (высокий риск):
1.1. Цервикометрия проведена (да, нет)
1.2. Использование тест-систем ПСИФР-1 (да, нет)
2. Мероприятия при начавшихся преждевременных родах или при транспортировке:
2.1. Токолиз проведен (да, нет):
- атосибан;
- гинипрал;
- нифедипин
2.2. Профилактика РДС проведена (да, нет)
- бетаметазон;
- дексаметазон
2.3. А/б профилактика проведена (да, нет)
- ампициллин;
- цефазолин
Преждевременные роды
(угрожающие и начавшиеся) в 22 - 33 недели
Преждевременные роды в 22 - 23 недели или Преждевременные роды
поздний выкидыш (уточнение срока беременности в 24 - 33 недели
по протоколу, оценка росто-весовых
показателей плода)
\/ \/ \/
выкидыш роды > Госпитализация в
ГОБУЗ "МОПЦ"
\/ \/
Госпитализация в Вопрос о транспортировке решается лечащим
гинекологическое отд. врачом с обязательным информированием
ГОБУЗ "МОПЦ" специалистов АКДЦ
Мероприятия (3 ступени) перед и при транспортировке при преждевременных
родах в 22 - 33 недели
\/ \/ \/
Острый токолиз Антибактериальная Профилактика
(преимущественно терапия дистресс-синдрома у
атозибан, гинипрал, плода
нифедипин) (преимущественно
бетаметазон,
дексаметазон)
Оценка возможности транспортировки
и прогнозирования риска прежд. родов в сроке 22 - 33 недели
(вагинальный осмотр, цервикометрия, определение маркеров родов - тест-
системы)
\/ \/
Открытие шейки матки до 3 см Открытие шейки матки
более 3 см
\/ \/
Оценка возможности
транспортировки
\/ \/
Невозможна Возможна
\/ \/
Консультация специалистов АКДЦ Перевод в МОПЦ
(решение вопроса о вызове
специалиста "на себя")
\/ \/
Мероприятия (3 ступени):
- токолиз;
- профилактика дистресс-синдрома плода;
- антибактериальная терапия
Оценка возможности транспортировки
и прогнозирования риска прежд. родов в сроке более 33 недель
(вагинальный осмотр, цервикометрия, определение маркеров родов - тест-
системы)
\/ \/
Открытие шейки матки до 3 см Открытие шейки матки
более 3 см
\/ \/
Оценка возможности
транспортировки
\/ \/
Невозможна Возможна
\/ \/
Консультация специалистов АКДЦ Перевод в МОПЦ,
(решение вопроса о вызове родильный дом МГКБСМП,
специалиста "на себя") Родильный дом № 3
\/ \/
Мероприятия (3 ступени):
- токолиз;
- профилактика дистресс-синдрома плода;
- антибактериальная терапия
------------------------------------------------------------------